Phương pháp cắt gan phân thùy ba
Cắt gan đoạn dưới 3 là một cắt bỏ gan nhỏ. Cắt gan đoạn dưới 3 thường được chỉ định cho các khối u gan nhỏ nằm ở phân đoạn thứ 3. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, phẫu thuật này thường được thay thế bằng phẫu thuật cắt thùy trái.
Chỉ định trong điều trị cắt gan phân thùy ba
– Thường được chỉ định cho các trường hợp u gan lành tính nằm ở đoạn dưới 3 hoặc khối u gan ác tính một mình nhưng nằm ở đoạn dưới 3 không di căn xa, đồng thời, cần đảm bảo cạnh cắt ít nhất 1cm (tương đối).
– Ung thư gan thứ phát đa nang có nốt sần ở đoạn 3 hoặc khối u gan tái phát ở đoạn 3 nhưng cắt gan đòi hỏi phải tiết kiệm nhu mô gan (không áp dụng cắt thùy trái)
– Khối u gan ác tính nằm ở đoạn dưới 3 trên nền bệnh lý gan, nhưng cắt gan lớn hơn dẫn đến nguy cơ suy gan sau phẫu thuật.
– Sỏi trong gan tập trung ở đoạn thứ 3 và gây hẹp ống mật của đoạn thứ 3, vì vậy rất khó để loại bỏ tất cả các viên sỏi (không thường xuyên được chỉ định, thường là cắt bỏ thùy trái).
Chống chỉ định
– U gan ác tính nhưng cạnh cắt không đảm bảo không có tế bào ung thư, u gan đoạn dưới 3 xâm lấn dây chằng tròn. Khối u phát triển bên ngoài phân đoạn thứ 3. – Có những di căn xa: phúc mạc, xương, não…
– Các bệnh lý nặng: tim mạch, bệnh hô hấp, rối loạn đông máu…
Các bước chuẩn bị tiến hành cắt gan phân thùy ba
1. Chấp hành viên:
– Các bác sĩ phẫu thuật chuyên về tiêu hóa, gan mật.
– Kinh nghiệm phẫu thuật gan > 5 năm.
2. Bệnh nhân:
– Bệnh nhân phải được xét nghiệm đầy đủ, siêu âm bụng và chụp CT hoặc MRI để đánh giá tình trạng bệnh và giai đoạn của bệnh. Đánh giá các bệnh đi kèm như tim mạch, hô hấp, v.v.
– Nếu trường hợp virus viêm gan B, HBV-DNA phải được định lượng và điều trị trước khi phẫu thuật.
– Một ngày trước khi phẫu thuật, phải làm sạch cơ thể , cạo lông bộ phận sinh dục, loại bỏ thuốc xổ hoặc cho Fortrans uống.
– Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, quy trình phẫu thuật, những rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
– Khung van xích nâng thành bụng hoặc bộ van bi thành bụng thông thường – Bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu hóa tổng quát.
– Mục tiêu 3.0, 4.0, chỉ không chi tiêu 4.0, 5.0…
– Dụng cụ cắt gan: pince, dao siêu âm (scapel hài hòa), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Thời gian phẫu thuật ước tính: 90 phút
Các bước tiến hành cắt gan phân thùy ba
1. Tư thế:
– Bệnh nhân nằm ngửa với hai cánh tay ở góc phải với cơ thể.
– Bác sĩ phẫu thuật đứng ở phía bên phải của bệnh nhân, trợ lý 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ đứng với bác sĩ phẫu thuật.
2. Vô cảm:
– Gây mê nội khí quản, ống mũi, ống thông tiểu, tĩnh mạch ngoại biên. Thường đặt một chiếc gối nhỏ ở xương ức để lộ vết mổ, khử trùng toàn bộ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1
Laparotomy: Một laparotomy giữa phía trên rốn, có thể được kéo dưới rốn thường được sử dụng.
BƯỚC 2:
Đánh giá tổn thương gan, các hạch pedunculated gan, nhu mô của phần còn lại của gan. Đánh giá các cơ quan bộ phận khác như dạ dày, ruột non… trong bụng, đánh giá tình trạng của chất lỏng
bụng. Sinh thiết ngay lập tức các tổn thương ngoài gan như tràn dịch gan, nốt phúc mạc nếu nghi ngờ.
BƯỚC 3
Giải phóng gan: Cắt dây chằng tròn, dây chằng hình liềm, dây chằng hình tam giác, dây chằng mạch vành.
BƯỚC 4:
Kiểm soát cuống 3 đoạn dưới: Tách viền trái của nhu mô gan của dây chằng tròn, tại điểm dây chằng tròn tiếp xúc với nhu mô gan, sử dụng bóc tách để luồn lách 3 cuống dưới, cặp đối chứng sẽ thấy vùng thiếu máu cục bộ tương ứng với phân khu 3.
BƯỚC 5:
Phẫu thuật gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng
– Dùng dao điện để đánh dấu vết cắt gan: Mặt phẳng đầu tiên của vết cắt tương tự như cắt thùy phân đoạn 2 , bề mặt trên của gan thường là đường đi từ viền trái của vena cava dưới đến điểm 1 đột quỵ từ điểm giữa của viền trước bên trái của thùy trái. Bề mặt kém hơn đi từ điểm ở lề trước đến điểm dưới lề trái của dây chằng tròn. Mặt phẳng thứ hai của vết cắt đi từ biên giới bên trái của vena cava thấp hơn xuống con đường gắn bó của dây chằng lưỡi liềm đến biên giới trái của dây chằng tròn, nơi nó tiếp xúc với nhu mô gan.
– Cắt nhu mô gan bằng kẹp, dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô, có thể ghép toàn bộ móng chân, hoặc chọn nửa bên trái của móng chân, hoặc hoàn toàn không có móng chân. Thời gian ghép đôi mỗi lần không quá 15′, giữa các cặp nghỉ 5′. Mổ xẻ và buộc tất cả các nhánh mạch máu trong khu vực cắt gan có thể sử dụng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để ngăn chặn chảy máu của các nhánh nhỏ.
– Cặp móng chân cắt của phân đoạn thấp hơn 3, chỉ khâu với 3.0 hoặc 4.0 sợi. Cặp cắt tĩnh mạch gan, khâu huyết áp với sợi 3.0 hoặc 4.0.
– Cắt gan: các điểm chảy máu có thể được khâu để cầm máu bằng các mũi khâu hình chữ X với sợi chỉ 4.0, 5.0 hoặc điện tử cung bằng dao Lưỡng cực.
BƯỚC 6:
Lau bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 cống tại khu vực cắt, đóng bụng.
Theo dõi nguy cơ sau phẫu thuật
Khi bệnh nhân đã có thể rút ống nội khí quản, bệnh nhân được chuyển đến khoa, thở oxy trong > 48 giờ, dinh dưỡng cha mẹ > 72 h, xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau phẫu thuật. Các triệu chứng sau phẫu thuật bao gồm:
– Máu chảy trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, giảm hematocrit, truyền máu hoặc can thiệp phẫu thuật để cầm máu.
– Rò mật: khi mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị y tế, giữ dẫn lưu bụng lâu dài và luôn mở dẫn lưu đường mật để giảm áp lực đường mật.
– Các biến chứng khác: vết thương nhiễm trùng , viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu…