Viêm gan B là một bệnh toàn cầu do virus viêm gan B (HBV) gây ra. Bệnh có thể lây truyền qua máu, giới tính và từ mẹ sang con. Nếu người mẹ bị nhiễm HBV và bị HBeAg (+), cơ hội truyền bệnh cho em bé là hơn 80% và khoảng 90% trẻ sơ sinh sẽ được sinh ra với HBV mãn tính.
Viêm gan B có thể cấp tính, trong đó hơn 90% trường hợp được chữa khỏi hoàn toàn, gần 10% chuyển sang viêm gan mãn tính và kết quả cuối cùng là xơ gan hoặc ung thư gan.
– HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc DNA. Dựa trên trình tự nucleotide, HBV được chia thành 10 kiểu gen khác nhau với các ký hiệu từ A đến J. HBV có 3 loại kháng nguyên HBsAg, HBeAg và HBcAg, tương ứng với 3 kháng nguyên này là 3 loại anti-HBs, anti-HBc và anti-HBe. Sự hiện diện của các kháng nguyên và kháng thể này rất quan trọng trong việc xác định bệnh, hình thức bệnh cũng như quá trình của bệnh.
– Hiện nay, đã có vắc xin dự phòng, làm giảm đáng kể số người mới nhiễm HBV.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
1. Chẩn đoán đã xác nhận:
a) Vàng da điển hình:
Có tiền sử truyền máu hoặc các sản phẩm máu, tiêm thuốc hoặc quan hệ tình dục không được bảo vệ từ 4 tuần đến 6 tháng.
– Lâm sàng: có thể có các triệu chứng chán ăn, mệt mỏi, vàng da, nước tiểu ít sẫm màu, đau gan, nôn mửa, buồn nôn, phân đổi màu…
– Cận lâm sàng:
+ AST tăng cao, ALT (thường cao hơn 5 lần so với giá trị bình thường). + Bilirubin cao, chủ yếu là bilirubin trực tiếp.
+ HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM (+)
b) Một số dạng lâm sàng khác:
đầu tiên
– Không vàng da:
+ Lâm sàng: có thể có mệt mỏi, chán ăn, đau cơ.
+ Xét nghiệm: AST, ALT nâng cao, chống HBc IgM (+) và HBsAg (+/-). – Vàng da kéo dài:
+ Lâm sàng: Có các triệu chứng lâm sàng điển hình, kèm theo ngứa. Vàng da thường kéo dài hơn 6 tuần, đôi khi 3-4 tháng.
+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng, Bilirubin tăng, chủ yếu trực tiếp Bilirubin, HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM (+).
– Dạng viêm gan:
+ Lâm sàng:
Bệnh nhân có biểu hiện suy gan cấp kèm theo biểu hiện của bệnh não gan.
+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng, Bilirubin tăng, chủ yếu trực tiếp Bilirubin, HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM (+), thời gian đông máu kéo dài, giảm tiểu cầu.
2. Chẩn đoán phân biệt:
– Cần phân biệt với các loại viêm gan khác như: viêm gan độc hại, viêm gan siêu vi khác (virus viêm gan A, virus viêm gan E, virus viêm gan C), viêm gan tự miễn, viêm gan do virus gây ra. rượu…
Các nguyên nhân khác gây vàng da:
+ Vàng da ở một số bệnh truyền nhiễm: Bệnh Leptospira, sốt rét, sốt xuất huyết…
+ Vàng da do tắc nghẽn cơ học: u đầu tụy, ung thư biểu mô cholangiocarcinoma, sỏi mật,… 3. Điều trị: Chủ yếu hỗ trợ
– Nghỉ ngơi tuyệt đối trong thời gian có triệu chứng lâm sàng.
– Hạn chế thức ăn nhiều dầu mỡ, kiêng rượu bia, tránh sử dụng các loại thuốc chuyển hóa từ gan.
– Xem xét dinh dưỡng cha mẹ nếu cần thiết.
– Có thể sử dụng thực phẩm chức năng gan.
Đặc biệt đối với viêm gan hoàn toàn: Cần điều trị bằng hồi sức tích cực. Thuốc kháng vi-rút đường uống có thể được xem xét.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỀN VIRUS MÃN TÍNH
1. Chẩn đoán đã xác nhận
– HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+). – AST, ALT tăng theo đợt hoặc liên tục trong hơn 6 tháng.
– Có bằng chứng về tổn thương mô bệnh tiến triển, xơ gan (được xác định bằng sinh thiết gan hoặc elastography gan hoặc chỉ số Fibrotest hoặc APRI) mà không có nguyên nhân khác (Phụ lục 1).
2. Điều trị:
a) Chỉ định điều trị khi:
– Độ cao ALT cao hơn 2 lần giá trị bình thường hoặc bằng chứng xác nhận của xơ gan tiến triển / xơ gan bất kể mức ALT.
và
– HBV-DNA ≥ 105copies /ml (20.000 IU /ml) nếu HBeAg (+) hoặc DNA HBV ≥ 104copies / ml (2.000 IU / ml) nếu HBeAg (-).
b) Điều trị cụ thể:
– Thuốc điều trị:
Tenofovir (300mg/ngày) hoặc entecavir (0,5mg/ngày).
+ Lamivudine (100mg/ngày) dùng cho bệnh nhân xơ gan mất bù, phụ nữ mang thai.
+ Adefovir được sử dụng kết hợp với lamivudine khi có sức đề kháng.
+ Peg-IFNα, IFNα (Peg-IFNα-2a liều 180mcg/tuần; Liều Peg-IFNα-2b 1,5mcg/kg/tuần; Liều IFNα 5 triệu IU/ngày hoặc 10 triệu IU/lần -3 lần/tuần), tiêm dưới da từ 6-12 tháng. Cần theo dõi tác dụng phụ của thuốc để điều trị kịp thời) ưa thích trong trường hợp phụ nữ muốn có con, đồng nhiễm virus viêm gan D, không dung nạp hoặc thất bại điều trị bằng thuốc ức chế nhân lên HBV đường uống.
– Cân nhắc ngừng thuốc ức chế nhân lên HBV đường uống khi:
+ Trường hợp HBeAg (+): sau 6-12 tháng, huyết thanh HBeAg và HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện.
+ Trường hợp HBeAg (-): HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp 6 tháng/lần.
– Lưu ý: Cần theo dõi tái phát sau khi ngừng thuốc để điều trị lại. c) Điều trị cho một số trường hợp đặc biệt:
* Nhiễm HBV/HIV:
+ Tiêu chuẩn điều trị cũng giống như đối với virus viêm gan B một mình, nhưng ngưỡng HBV-DNA là > 104copies /ml (2.000 IU /mL).
+ Sử dụng phác đồ kháng HIV ba lần (HAART) có chứa TDF và LAM có hiệu quả chống lại virus viêm gan B, độc lập với số lượng TCD4 và giai đoạn lâm sàng của HIV.
* HBV/HCV đồng tiền: Điều trị như phác đồ tiêu chuẩn cho virus viêm gan C.
* Virus viêm gan B mãn tính ở trẻ em: cân nhắc theo lưu đồ: Trẻ em bị nhiễm HBV mãn tính
ALT alt bình thường liên tục tăng: > 1,5 ULN hoặc > 60 IU / ml
HBeAg + và HBV DNA 20.000 IU / ml
DNA HBeAg và HBV < 2.000 IU / ml
HBeAg + > thứ 6 và HBV DNA 2.000 IU / ml
HBeAg- > 12 và HBV DNA 2.000 IU / ml
Điều trị
Loại trừ các nguyên nhân khác của viêm gan. Xem xét sinh thiết gan (*)
Tiếp tục theo dõi định kỳ giám sát định kỳ
Viêm và/hoặc xơ hóa gan
Xem xét điều trị nếu các thành viên trong gia đình có HCC
Viêm gan trung bình / nặng và / hoặc xơ hóa
(*): Trong trường hợp gan không thể sinh thiết, cần tham khảo ý kiến chuyên gia để quyết định.
Lưu ý khi kê đơn thuốc cho trẻ:
– ETV cho trẻ em ≥ 2 tuổi và ≥ 10 kg với liều lượng sau:
Trọng lượng (kg) Liều lượng (mg)
10-11 kg 0,15 mg
>11-14 kg 0,2 mg
>14-17 kg 0,25 mg
>17-20 kg 0,3 mg
>20-23 kg 0,35 mg
>23-26 kg 0,4 mg
>26-30 kg 0,45 mg
Trong trường hợp kháng LAM, liều ETV nên được tăng gấp đôi.
– LAM: 3mg/kg x 1 lần/ngày (tối đa 100mg).
– ADV được sử dụng cho trẻ em ≥12 tuổi: 10mg x 1 lần/ngày.
– TDF được sử dụng cho trẻ em ≥12 tuổi và ≥35 kg: 300mg x 1 lần/ ngày. TDF có thể được xem xét cho trẻ em ≥ 2 tuổi 8 mg / kg mỗi ngày một lần.
– IFNα được sử dụng cho trẻ em trên 12 tháng tuổi.
* Phụ nữ mang thai:
– Đối với phụ nữ mang thai được phát hiện nhiễm virus viêm gan B mãn tính.
Nếu điều trị có thể bị trì hoãn, trì hoãn và theo dõi chặt chẽ các triệu chứng lâm sàng và phòng thí nghiệm.
+ Nếu cần điều trị: sử dụng TDF, trong 3 tháng cuối của thai kỳ, có thể sử dụng TDF hoặc LAM.
– Đối với phụ nữ đang điều trị viêm gan B mãn tính muốn mang thai: Nếu bạn đang dùng ETV, hãy ngừng dùng ETV 2 tháng trước khi mang thai và chuyển sang TDF.
– Đối với phụ nữ đang điều trị viêm gan B mãn tính và đang mang thai: sử dụng TDF, trong 3 tháng cuối của thai kỳ, có thể sử dụng TDF hoặc LAM.
* Trường hợp virus viêm gan B mạn tính bị bệnh gan mất bù: + Chống chỉ định sử dụng interferon.
Bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt.
+ Tùy chọn sử dụng ETV hoặc TDF.
+ Theo dõi chức năng thận, axit lactic trong máu.
* Trong trường hợp ung thư gan HBsAg (+): xem xét điều trị lâu dài bằng ETV hoặc TDF trước, trong và sau khi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).
* Các trường hợp nhiễm HBV (HBsAg dương tính hoặc dương tính chống HBc) được ghép tạng, thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị: + CẦN xét nghiệm ADN HBV để xác định tình trạng nhiễm HBV. + Xem xét dự phòng viêm gan B mãn tính với ETV, TDF hoặc LAM. Thời gian điều trị trước, trong và tiếp tục trong ít nhất 12 tháng sau khi ngừng điều trị ức chế miễn dịch, hóa trị.
* Bệnh nhân nhiễm HBV mãn tính và tiền sử gia đình mắc ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): ưu tiên đặc biệt đối với các trường hợp giá trị ALT cao gấp 1-2 lần giới hạn trên của bình thường (ULN). ), nồng độ HBV-DNA cao
(> 106copies / ml hoặc 200.000 IU / ml), sinh thiết gan hoặc elastography gan hoặc xét nghiệm đánh giá xơ hóa nên được xem xét để quyết định điều trị kháng retrovirus.