Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là loại ung thư phổ biến nhất ở gan, một trong sáu loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới và là một trong ba loại ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam. . HCC là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến ung thư tại Việt Nam.
Yếu tố dịch tễ và nguy cơ SCC
Dịch tễ học của NSCLC là loại ung thư phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến ung thư ở Việt Nam theo ước tính của Cơ quan Đăng ký Ung thư Toàn cầu (GLOBOCAN) năm 2018.
Tại Việt Nam, chưa có dữ liệu quốc gia được công bố chính thức về tỷ lệ mắc GBM. Một nghiên cứu đã ghi lại dữ liệu của HCC ở miền Trung và miền Nam Việt Nam là 24091 trường hợp trong giai đoạn 2010-2016, trong đó 62,3% bị nhiễm virus viêm gan B mãn tính (HBV) và 26% bị nhiễm virus viêm gan. viêm gan C mãn tính (HCV). Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV cao, với ước tính 12,3% nam giới và 8,8% phụ nữ bị nhiễm HBV mãn tính. Mặc dù việc tiêm vắc xin HBV cho trẻ em ở Việt Nam đã phần nào làm giảm tỷ lệ mắc viêm gan B mãn tính, nhưng vẫn có sự bùng phát của ung thư biểu mô tế bào gan liên quan đến nhiễm HBV ở Việt Nam.
Các yếu tố nguy cơ chính
– HBV: theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016, dựa trên một số nghiên cứu từ năm 2003 đến 2014, tỷ lệ nhiễm HBV ở người lớn ở Việt Nam là khoảng 8,2-19%. Nhiều phân tích tổng hợp đã chỉ ra rằng nguy cơ HCC ở những người bị nhiễm HBV cao gấp 15-20 lần so với những người không bị nhiễm bệnh.
Nguy cơ phát triển HCC suốt đời ở những người bị nhiễm HBV mãn tính là khoảng 0-25%. Có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ HCC ở những người bị nhiễm HBV mãn tính, bao gồm các yếu tố hình thái (nam, tuổi già, tiền sử gia đình của HCC), virus (mức độ nhân lên HBV cao, kiểu hình HBV, thời gian nhiễm HBV, đồng nhiễm HCV, HIV, HDV), lâm sàng (xơ gan) và môi trường và lối sống (phơi nhiễm aflatoxin, uống rượu nặng, hút thuốc lá). – HCV: Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016, dựa trên một số nghiên cứu từ năm 2003 đến 2014, tỷ lệ nhiễm HCV ở người trưởng thành ở Việt Nam là khoảng 1-3,3%.
Một phân tích tổng hợp của một số nghiên cứu kiểm soát trường hợp cho thấy những người có kháng thể chống HCV có khả năng phát triển HCC cao gấp 17 lần so với những người không có kháng thể chống HCV.
– Đồng nhiễm HBV và HCV: làm tăng nguy cơ mắc Ung thư biểu mô tế bào gan . Trong một nghiên cứu trên 24091 trường hợp HCC ở miền Trung và miền Nam Việt Nam từ năm 2010 đến 2016, tỷ lệ nhiễm HBV và HCV là 2,7%. 7
Sử dụng rượu: một phân tích tổng hợp của 19 nghiên cứu tiềm năng cho thấy tăng 16% nguy cơ nhiễm HCC ở những người uống 3 ly trở lên mỗi ngày và tăng 22% ở những người uống rượu. Uống từ 6 đơn vị rượu trở lên mỗi ngày, và nguy cơ này tăng lên ngay cả với mức tiêu thụ rượu thấp nhất mỗi ngày (25g mỗi ngày, tương ứng với 2 đồ uống có cồn mỗi ngày). Tại Việt Nam, chưa có số liệu chính thức về mối liên hệ giữa NSCLC và việc sử dụng đồ uống có cồn.
Theo một nghiên cứu trên 1617 bệnh nhân Ung thư biểu mô tế bào gan ở miền Trung và miền Nam Việt Nam, 68,6% bệnh nhân đã sử dụng đồ uống có cồn ở các mức độ khác nhau.
Phòng chống HCC
– Trẻ em nên được tiêm vắc-xin HBV, đặc biệt là trẻ sơ sinh, để ngăn ngừa nhiễm HBV. Điều trị lâu dài và hiệu quả được khuyến cáo cho bệnh nhân nhiễm HBV mãn tính và bệnh gan hoạt động.
Viêm gan C nên được điều trị cho đến khi bệnh nhân đạt được phản ứng virologic bền vững (SVR). Nguy cơ HCC sẽ giảm đáng kể nếu bệnh nhân viêm gan C mãn tính đạt được SVR. Tuy nhiên, ngay cả khi đạt được SVR, bệnh nhân cao tuổi, có số lượng tiểu cầu thấp và / hoặc bị xơ gan vẫn có nguy cơ cao mắc HCC và cần được sàng lọc.
– Các bệnh chuyển hóa như Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) và Viêm gan không do rượu (NASH) nên được điều trị cho những tình trạng này. làm tăng nguy cơ HCC, đặc biệt là khi xơ gan có mặt. Hội chứng chuyển hóa, đặc biệt là tiểu đường và béo phì, làm tăng nguy cơ HCC ở bệnh nhân NASH.
SÀNG LỌC UTIs
Đối tượng sàng lọc
– Nhóm nguy cơ cao: nhiễm HBV và HCV mãn tính không được điều trị, khi điều trị và ngừng điều trị bằng thuốc kháng retrovirus, và các trường hợp xơ gan không liên quan đến nhiễm virus viêm gan.
– Nhóm nguy cơ rất cao: các trường hợp xơ gan liên quan đến viêm gan siêu vi (HBV, HCV).
Phương tiện và tần suất sàng lọc
– Sàng lọc bằng siêu âm bụng và xét nghiệm kết hợp các dấu hiệu sinh học AFP, AFP-L3, PIVKA II.
– Sàng lọc 6 tháng/lần đối với nhóm có nguy cơ cao và định kỳ 3 tháng/lần đối với nhóm có nguy cơ rất cao. Nếu một tổn thương nghi ngờ Ung thư biểu mô tế bào gan và / hoặc tăng giá trị của dấu ấn sinh học được phát hiện, nên thực hiện chụp CT tăng cường độ tương phản của bụng hoặc MRI bụng tương phản từ tính.
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ
Khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng để làm
– Cần tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân: 8
+ Bệnh nhân đã bị nhiễm hoặc đã hoặc đang được điều trị nhiễm HBV và/hoặc HCV. + Gia đình bệnh nhân (cha mẹ, vợ hoặc chồng, anh chị em ruột) đã bị nhiễm hoặc đã hoặc đang điều trị nhiễm HBV và/hoặc HCV, hoặc đã được chẩn đoán mắc HCC.
Đã từng được truyền máu hoặc dùng chung kim tiêm với người khác.
+ Tình trạng sử dụng rượu bia (số lượng, tần suất, thời gian,…).
+ Đã tiếp xúc với độc tố hoặc hóa chất (loại, thời gian tiếp xúc…).
+ Lý do đến khám (đau bụng, vàng da, bụng to,… hoặc chỉ là kiểm tra sức khỏe).
+ Các bệnh đi kèm khác (nếu có).
– Khám lâm sàng:
+ Hầu hết các trường hợp HCC chỉ bị đau bụng mơ hồ hoặc được phát hiện ngẫu nhiên.
+ Đánh giá tình trạng tổng thể, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vàng niêm mạc.
+ Khám tổng quát, khám bụng, chú ý gan có sờ thấy được hay không.
– Xét nghiệm cần làm:
+ Công thức máu đầy đủ, chức năng đông máu, lượng đường trong máu.
+ Chức năng gan và thận: ALT, AST, Bilirubin, Albumin, Urê, Creatinine máu.
+ Xét nghiệm miễn dịch virus viêm gan B và C: HBsAg, AntiHCV
+ Dấu ấn sinh học của HCC: AFP, AFP-L3, PIVKA II (DCP).
+ Các dấu hiệu ung thư khác (nếu cần): CEA, CA 19.9, PSA, CA 12.5,…
+ Chụp X-quang ngực thẳng.
+ Siêu âm doppler mạch máu gan.
+ Chụp CT bụng có độ tương phản (và MRI bụng có độ tương phản từ tính nếu cần).
Xét nghiệm bằng hình ảnh
Siêu âm
Siêu âm 2D và siêu âm Doppler mạch máu gan Siêu âm 2D và siêu âm Doppler thuận tiện và chi phí thấp, vì vậy chúng là những phương tiện đầu tiên được áp dụng để sàng lọc và theo dõi điều trị Ung thư biểu mô tế bào gan , nhưng không phải để chẩn đoán. Ung thư biểu mô tế bào gan .
Siêu âm đánh giá hình dạng, vị trí, số lượng và kích thước của khối u gan, tình trạng bệnh gan tiềm ẩn, tình trạng dịch ổ bụng và các tổn thương trong ổ bụng liên quan.
Siêu âm Doppler của gan cho phép đánh giá nguồn cung cấp máu của khối u, sự xâm lấn của khối u và di căn vào các mạch máu liền kề, đặc biệt là tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch vena kém hơn. Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh gan (LI-RADS) khuyến cáo sử dụng siêu âm không tương phản để sàng lọc và theo dõi HCC ở những bệnh nhân xơ gan và yếu. các yếu tố nguy cơ cao khác.
Siêu âm tăng cường độ tương phản (CEUS) Những thay đổi lớn trong sinh bệnh học của HCC bao gồm tạo mạch, thay đổi tế bào gan và giảm số lượng và chức năng tế bào Kupffer, trong đó những thay đổi huyết động của nốt sần, bao gồm tăng lưu lượng động mạch và giảm dòng chảy tĩnh mạch cổng, là những thay đổi quan trọng nhất để chẩn đoán HCC. Mật độ tế bào Kupffer giảm với sự khác biệt giảm của nốt cirrhotic. Các vi sinh vật trong CEUS được phagocytosed bởi các tế bào Kupffer, vì vậy các tế bào Kupffer có thể được quan sát, và các khối u ác tính có thể được phân biệt với gan peritumoral vì chúng chứa ít hoặc không có tế bào. Tế bào Kupffer.
Hình ảnh điển hình của HCC trên CEUS là tăng cường pha động mạch (APHE) và giải phóng mặt bằng nhẹ sau 60 giây. CEUS rất nhạy cảm để phát hiện tình trạng thiếu oxy động mạch và tốt hơn trong việc chứng minh giải phóng mặt bằng nhanh chóng (sớm, 55-60 giây) đối với các khối u ác tính không tbM và “giải phóng thuốc” rất muộn (sau 60 giây) cho HCC. CEUS không có bức xạ ion hóa và các tác nhân tương phản CEUS không phải là nephrotoxic. CEUS được phân loại theo LI-RADS (Phụ lục 1)
Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Á Thái Bình Dương (APASL) và Hiệp hội Ung thư Y khoa Châu Âu (ESMO) khuyến cáo nó để sử dụng trong chẩn đoán HCC, nhưng vẫn chưa đồng ý đưa nó vào các hướng dẫn chẩn đoán khác cho HCC trên toàn thế giới. khó phân biệt ung thư biểu mô cholangiocarcinoma nội so với HCC trong một số trường hợp. Ngoài ra, CT động và / hoặc MRI vẫn được yêu cầu để xác định giai đoạn của bệnh trước khi điều trị.
Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI)
Hình ảnh đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán và ra quyết định điều trị HCC bằng cách mô tả đầy đủ hình thái gan và làm nổi bật động học tưới máu gan. Sự thay đổi điển hình của tổn thương HCC là sự gia tăng cung cấp máu động mạch và giảm cung cấp máu từ tĩnh mạch cửa.
Để chẩn đoán HCC, cần chụp CT đa thăm dò 4 thì và / hoặc MRI động với giai đoạn động mạch bị trì hoãn, giai đoạn tĩnh mạch cửa và giai đoạn muộn (khoảng 3-5 phút sau khi tiêm chất tương phản từ tính) là cần thiết. CT động và MRI động cho phép đánh giá mức độ phân bố mạch máu trong khối u, với hình ảnh điển hình của HCC là tăng cường mạnh mẽ trong giai đoạn động mạch và giải phóng mặt bằng trong tĩnh mạch cửa và / hoặc giai đoạn cuối.
MRI có thể phát hiện các khối u nhỏ, đặc biệt là khối u < 2 cm, dựa trên việc kiểm tra nhiều chuỗi mạch, đặc biệt là MRI động và khuếch tán, rất nhạy cảm trong chẩn đoán.
MRI cho phép chẩn đoán phân biệt rất tốt giữa HCC và các tổn thương khu khu vực khác trong gan như hemangiomas, u tuyến, tăng sản nodular tiêu điểm (FNH), di căn gan hoặc nốt tân sinh. trong xơ gan. Trong hầu hết các nghiên cứu về giá trị của nó trong chẩn đoán HCC, MRI nhạy cảm hơn CT với độ đặc hiệu từ 85% đến 100%, đặc biệt là đối với các tổn thương nhỏ. Các nghiên cứu gần đây cho thấy MRI với hệ thống gan gan gadoxetate (Gd-EOB-DTPA-10 gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid) nhạy cảm hơn CT và MRI động sử dụng các tác nhân tương phản khác. .
Hình ảnh điển hình của HCC trên CT / MRI là hạ huyết áp trong giai đoạn không được đẩy, tăng cường mạnh mẽ trong giai đoạn động mạch (APHE) và rửa sạch trong cổng thông tin hoặc giai đoạn cuối. . Ngoài giá trị chẩn đoán, CT/MRI còn được sử dụng để theo dõi và đánh giá sau khi điều trị HCC.
Phân loại LI-RADS (Phụ lục 2 và 3) có thể được sử dụng để hướng dẫn chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị. Các tổn thương được nghi ngờ là HCC, nếu có sự xâm nhập lipiodol trong tổn thương sau khi hóa trị (TACE), nó được chẩn đoán là HCC.
PET và PET/CT
Chỉ có khoảng 40% trường hợp HCC có sự hấp thụ Fluorodeoxyglucose F18 (18F) trên quét PET và PET / CT, và hầu hết các trường hợp SCC phân biệt cao đều âm tính khi quét PET và PET. PET/CT. Tuy nhiên, PET và PET / CT rất có giá trị để phát hiện di căn ngoại trú của HCC, đặc biệt là trong trường hợp không có ung thư gan mới hoặc tiến triển được nhìn thấy sau khi điều trị. Ngoài ra, PET /CT có thể được thực hiện với 11C-Choline để phát hiện tổn thương trong gan, bên ngoài gan tốt hơn 18F.
Các bài kiểm tra khác
– Chụp xương bằng máy SPECT, SPECT/CT công nghệ 99mTc-MDP để đánh giá di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước khi điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.
– Máy thắt lỗ thận chức năng bằng spect, máy SPECT/CT công suất 99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước và sau điều trị.
– Quét – SPECT gan với 99mTc-Sulfure Colloid: hình ảnh khối lượng trong gan, áp dụng trong một số trường hợp.
– Ung thư thư hepatobiliary trong một số trường hợp.
Dấu ấn sinh học
Alpha-fetoprotein (AFP)
Vai trò của AFP trong chẩn đoán HCC là không rõ ràng. AFP có thể tăng lên trong các trường hợp viêm gan và xơ gan hoạt động, và có thể giảm khi điều trị các tình trạng viêm gan bằng thuốc HBV và HCV.
Giá trị ngưỡng bình thường của AFP thường là 20 ng/ml, giá trị ngưỡng để chẩn đoán AFP là 400 ng/ml. AFP có thể được sử dụng kết hợp với siêu âm để sàng lọc HCC ở các đối tượng có nguy cơ.
Lens culinaris agglutinin-reactive fraction của AFP (AFP-L3)
AFP-L3 có thể được sử dụng để phân biệt độ cao AFP trong trường hợp HCC với các khối u gan lành tính. Ngưỡng bình thường cho AFP-L3 là 5%.
Prothrombin gây ra bởi vitamin K vắng mặt-II (PIVKA II) còn được gọi là Des-gamma-carboxyprothrombin (DCP) 11 PIVKA II là một prothrombin bất thường, được tăng lên trong huyết thanh của các trường hợp HCC. Ngưỡng bình thường cho PIVKA II là 40 mAU / ml.
Một số dấu ấn sinh học huyết thanh khác
Các dấu ấn sinh học khác như Glypican-3 (GPC3), protein Golgi 73 (GP73), Osteopontin, DNA không có tế bào lưu hành và microRNA chưa có vai trò kỹ thuật rõ ràng. và hiệu quả kinh tế.
Kết hợp các dấu ấn sinh học huyết thanh
Sự kết hợp của các dấu ấn sinh học huyết thanh AFP, AFP-L3 và PIVKA II có thể cải thiện độ nhạy của sàng lọc và chẩn đoán SCC mà không làm giảm độ đặc hiệu. do đó, sự kết hợp này nên được sử dụng trong thực hành lâm sàng.
Sinh thiết gan
Trong trường hợp tổn thương gan không đáp ứng các tiêu chí chẩn đoán dưới đây, sinh thiết gan cho phép xác nhận chẩn đoán HCC và phân biệt nó với các khối u ác tính nguyên phát khác trong gan như ung thư biểu mô cholangio. kết hợp ung thư biểu mô gan, cũng như các khối u ác tính thứ phát của gan, khối u thần kinh nội tiết và tổn thương di căn của gan.
Các rủi ro như chảy máu hoặc lây lan tế bào ung thư là rất thấp, có thể kiểm soát được và không ảnh hưởng đến quyết định sinh thiết gan khi cần thiết. Kết quả sinh thiết gan nên được so sánh với dữ liệu hình ảnh và dấu ấn sinh học để quyết định có nên lặp lại sinh thiết hay theo dõi. Nếu theo dõi thêm được quyết định, tổn thương nên được đánh giá lại bằng hình ảnh và dấu ấn sinh học sau 2 tháng.
Chẩn đoán xác định HCC
Khi tổn thương gan có một trong ba tiêu chí sau:
– Hình ảnh điển hình * của HCC về chụp CT tăng cường độ tương phản hoặc MRI bụng tăng cường độ tương phản + AFP 400 ng / ml.³
– Một hình ảnh điển hình * của HCC trên CT scan tăng cường độ tương phản của bụng hoặc MRI bụng có độ tương phản từ + AFP cao hơn bình thường (nhưng dưới 400 ng / ml) + nhiễm HBV và / hoặc HCV.
Sinh thiết gan có thể được thực hiện để xác nhận chẩn đoán nếu bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết. Các trường hợp không đáp ứng các tiêu chí trên phải sinh thiết khối u gan (có thể phải thực hiện nhiều lần) để chẩn đoán xác định. Nếu sinh thiết lại vẫn âm tính, các xét nghiệm hình ảnh và dấu ấn sinh học có thể được lặp lại mỗi 2 tháng.
– Có bằng chứng về bệnh lý bệnh lý như HCC. * Hình ảnh điển hình trên CT scan tăng cường độ tương phản của bụng hoặc MRI bụng tăng cường độ tương phản: khối u với sự hấp thu thuốc vượt trội trong động mạch gan và rửa trôi vượt trội trong tĩnh mạch cửa hoặc chậm. Một MRI với gadoxetate disodium (Gd-EOB-DTPA-gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid) chất tương phản (Gd-EOB-DTPA) được khuyến khích để tăng khả năng chẩn đoán HCC.