Dưới đây là tổng quan về phương pháp cắt gan phân thùy sau mới bạn đọc cùng theo dõi để biết thêm về phương pháp này
I. MỤC TIÊU CHUNG cắt gan phân thùy sau
Cắt gan là phẫu thuật để loại bỏ một phần gan bệnh lý, là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho một số bệnh gan, đặc biệt là ung thư gan nguyên phát. Cắt bỏ gan đoạn sau là cắt bỏ gan liên quan đến phân đoạn 6 và 7, thường đi kèm với cắt túi mật. Cắt gan đoạn sau là một phẫu thuật phổ biến trong y học gan mật, với tỷ lệ biến chứng cao
II. Chỉ Định cắt gan phân thùy sau
1. Các tiêu chí liên quan đến tổn thương gan:
– Khối u gan đơn hoặc nhiều khối u nhưng khu khu vực ở đoạn sau
Kích thước: không giới hạn.
– Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như vena cava
– Không có dấu hiệu di căn xa: cơ hoành, phổi, não.
2. Các tiêu chí liên quan đến gan còn lại:
– Nhu mô gan còn lại khỏe mạnh hoặc xơ hóa nhẹ.
– Chức năng gan tốt: Trẻ A, Trẻ B 7đ
– Thể tích gan còn lại: >1% trọng lượng cơ thể.
– Không có bệnh: tim mạch, hô hấp, tiểu đường không ổn định, rối loạn đông máu…
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
– Khối u gan lan đến cả hai thùy.
– Đã có những di căn xa: phúc mạc, xương, não…
– Chức năng gan: Trẻ B, C.
– Có dấu hiệu tăng huyết áp cổng: giãn thực quản, vân mạc, số lượng tiểu cầu < 100.000/ml.
– Các bệnh lý nặng: bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ cắt gan phân thùy sau
1. Chuẩn bị
– Là bác sĩ phẫu thuật chuyên về tiêu hóa, gan mật.
– Kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.
– Kinh nghiệm cắt bỏ gan nhỏ: thùy trái, hpt 5-6…
2. Bệnh nhân:
– Bệnh nhân phải được kiểm tra đầy đủ để đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh và đánh giá toàn bộ cơ thể (tim mạch, hô hấp, đông máu).
– Bệnh nhân phải chụp cắt lớp vi tính đa dãy để đo gan V. Tính tỷ lệ gan V/P còn lại, nếu tỷ lệ ≥ 1% đối với cắt bỏ gan, nếu tỷ lệ < 1% thì phải xem xét mở rộng gan trái.
– Trong trường hợp virus viêm gan B, HBV-DNA phải được định lượng và điều trị trước khi phẫu thuật.
– Ngày trước khi phẫu thuật, cơ thể phải được làm sạch, cạo lông bộ phận sinh dục, loại bỏ thuốc xổ, trong trường hợp khối u gan lớn, xâm lấn ruột phải được thanh lọc bằng Fortrans (3 gói trộn với 3000ml để uống trong 3 giờ).
– Bệnh nhân cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, quy trình phẫu thuật, những rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
– Khung van xích nâng thành bụng.
– Bộ dụng cụ phẫu thuật đường tiêu hóa.
– Bộ dụng cụ mạch máu: kẹp mạch máu các loại, dụng cụ khâu mạch máu 4.0, 5.0…
– Mục tiêu 3.0, 4.0, chỉ không chi tiêu 4.0, 5.0…
– Dao mổ cắt gan: dao siêu âm (vật tế thần hài hòa), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Thời gian phẫu thuật dự kiến: 180 phút
V. CÁC BƯỚC NHỎ cắt gan phân thùy sau
1. Tư thế:
– Bệnh nhân nằm ngửa với cánh tay ở góc phải với cơ thể.
– Bác sĩ phẫu thuật đứng ở phía bên phải của bệnh nhân, trợ lý đứng 1 và 2 ở bên trái, dụng cụ đứng với bác sĩ phẫu thuật.
2. Vô cảm:
– Gây mê nội soi, ống tiêu, ống thông tiểu, tĩnh mạch ngoại vi và trung tâm. Thông thường đặt một chiếc gối nhỏ ở xương ức để lộ vết mổ, khử trùng toàn bộ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 – nội soi: tùy thuộc vào tổn thương, chủ yếu mở đường dưới màng tràng kéo dài đến vòm họng hoặc đường J. Trong một số trường hợp, khối u nhỏ và bệnh nhân mỏng.
Mở đường màu trắng giữa phía trên và dưới rốn.
BƯỚC 2: Đánh giá tổng thể tổn thương bụng, hạch bạch huyết rình rập gan và tổ chức khối u gan. Sinh thiết ngay lập tức tổn thương gan và nhu mô gan khỏe mạnh để xác định bản chất của tổn thương và mức độ xơ gan.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng lưỡi liềm, dây chằng tam giác, dây chằng mạch vành, dây chằng gan. Giải phóng toàn bộ gan khỏi khía cạnh trước của vena cava kém hơn, thắt dây tĩnh mạch gan phụ kiện.
BƯỚC 4: Mổ xẻ kiểm soát các thành phần móng chân gan: động mạch gan, tĩnh mạch cửa. Cắt túi mật, chèn một ống nhựa qua ống nang vào ống mật thông thường, cố định. Sử dụng Dissecteur để mổ xẻ móng chân của đoạn sau tại giường túi mật
BƯỚC 5: Cắt gan bằng phương pháp Tôn thất Tùng cắt gan phân thùy sau
– Cặp cặp nối phân đoạn sau chọn lọc, cho thấy phần thiếu máu cục bộ của gan là đường cắt gan. Khía cạnh cao cấp của gan cắt dọc theo rãnh phải bên phải tĩnh mạch gan phải. Ở khía cạnh sau của gan: vết mổ chạy song song với đường viền phải của vena cava kém hơn và luôn cách vena cava kém hơn (đoạn sauhepatic) 1cm.
– Cắt nhu mô gan bằng kẹp, dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt bỏ nhu mô, có thể ghép nối peduncle gan phải, thời gian của mỗi cặp không được vượt quá 15 phút và khoảng thời gian giữa các cặp là 5 phút. Mổ xẻ và buộc tất cả các nhánh mạch máu trong khu vực cắt bỏ gan có thể sử dụng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để ngăn chặn chảy máu của các nhánh nhỏ.
– Các động mạch lớn như peduncle gan đoạn sau, tĩnh mạch gan phải, phải khâu bằng khâu mạch máu 5.0 với 02 lớp.
– Cắt bỏ gan: sau khi cắt bỏ gan, huyết áp thường được nâng lên để phát hiện các điểm chảy máu, tan máu được dừng lại bằng các mũi khâu hình chữ X với chỉ khâu nhỏ không hấp thụ được (prolene 4.0, 5.0). Trong trường hợp coagulopathy, nếu chảy máu không thể dừng lại, gạc phải được đưa vào khu vực cắt gan hoặc khâu của toàn bộ khu vực cắt gan.
– Kiểm soát rò rỉ mật: đối với cắt bỏ gan lớn sau phẫu thuật cắt túi mật, một ống nhỏ (6Fr) thường được đưa qua ống nang vào ống mật thông thường. Sau khi cắt bỏ gan, máy bơm sẽ được bơm qua cống đặt trong cây mật để xem có rò rỉ mật tại vị trí cắt gan hay không. Sonde có thể được rút hoặc lưu trong 7-10 ngày.
BƯỚC 6: Lau bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 cống ở vùng cắt, đóng bụng lại.
VÌ. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC MỐI NGUY HIỂM
Khi bệnh nhân rút được ống nội khí quản, bệnh nhân được chuyển đến khoa, thở oxy > 48 h, dinh dưỡng bố mẹ > 72 h, xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau phẫu thuật. Các biến chứng sau phẫu thuật bao gồm:
– Suy gan sau phẫu thuật: theo tiêu chuẩn Belghiti 2005 “50-50”: bilirubin>50μmo/l; tỷ lệ prothrombin < 50% vào ngày thứ 5 sau phẫu thuật. Điều trị nội khoa: chống nhiễm trùng, đảm bảo chức năng thận, bổ sung Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, lợi tiểu. Trong trường hợp không có kết quả, plasmapheresis nên được thực hiện.
– Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, giảm hematocrit, truyền máu hoặc can thiệp phẫu thuật để cầm máu.
– Rò rỉ mật: khi mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị y tế, giữ thoát nước bụng trong một thời gian dài và luôn mở dẫn lưu đường mật để giảm áp lực đường mật.
– Chảy máu ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị y tế với bồi thường albumin, thuốc lợi tiểu…
– Các biến chứng khác: nhiễm trùng vết thương, viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu…