Cắt bỏ gan phân đoạn nghiêm trọng
I.Mục tiêu chung trong cắt hạ gan phân thùy một
Phẫu thuật cắt hạ gan phân thùy một, còn được gọi là thùy đuôi, là một phần của gan bao gồm thùy spiegel, một phần của gan được gọi là củ đuôi và một phần của gan nằm ở phía trước của tĩnh mạch thấp hơn, phía sau mặt phẳng đi qua bề mặt trước của bệ gan phải và trái. Cắt bỏ gan đoạn dưới 1, còn được gọi là cắt bỏ gan đoạn đuôi, là một cắt bỏ gan nhỏ. Tuy nhiên, do đoạn 1 nằm sâu sau, phía trước vena cava kém hơn, vượt trội phía sau 3 tĩnh mạch gan, và dưới và trên và sau buồng gan phải và trái nên việc cắt gan đoạn 1 rất khó khăn. khó khăn. Cắt bỏ 1 gan được chỉ định cho các khối u gan nhỏ nằm ở đoạn 1 hoặc cho các tổn thương lớn ở các bộ phận khác của gan, nhưng với sự xâm lấn của phân vùng 1 hoặc u tuyến. Ống mật ấu trùng loại 3 hoặc 4 yêu cầu cắt bỏ lobar đoạn 1 với cắt bỏ gan khác như cắt bỏ gan trái với phần mở rộng của đoạn 1.
Trong bài viết này, chúng tôi chỉ đối phó với cắt bỏ gan đoạn 1 một mình và thường bao gồm loại bỏ .
II. Chỉ định cắt hạ gan phân thùy một
– Chỉ định cho các trường hợp khối u đơn độc nhưng nằm ở đoạn dưới 1, chưa xâm lấn tĩnh mạch gan, tĩnh mạch kém chất lượng hoặc peduncle gan, chưa di căn xa. – Khối u gan nằm ở đoạn dưới 1 trên nền bệnh lý gan mà không thể thực hiện cắt bỏ gan rộng hơn.
III. Chống chỉ định trong phương pháp cắt hạ gan phân thùy một
– Khối u gan nằm ở đoạn dưới 1 là ác tính nhưng cạnh cắt không đảm bảo không có tế bào ung thư, khối u gan đoạn dưới 4 xâm lấn dây chằng tròn, bệ gan trái – Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não…
– Các bệnh lý nặng: bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ TIẾN HÀNH
1. Chấp hành viên:
– Anh ta là bác sĩ phẫu thuật gan mật.
– Có kinh nghiệm trong phẫu thuật gan mật trong nhiều năm, đã thực hiện các động tác cắt bỏ gan lớn như cắt bỏ gan phải và trái.
2. Bệnh nhân:
– Bệnh nhân phải được xét nghiệm đầy đủ, siêu âm bụng và chụp CT hoặc MRI để đánh giá tình trạng bệnh và giai đoạn của bệnh. Đánh giá các bệnh đi kèm như tim mạch, hô hấp, v.v.
– Trong trường hợp virus viêm gan B, HBV-DNA phải được định lượng và điều trị trước khi phẫu thuật.
– Một ngày trước khi phẫu thuật, cơ thể phải được làm sạch, cạo lông bộ phận sinh dục, loại bỏ thuốc xổ hoặc cho Fortrans uống.
– Bệnh nhân cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, quy trình phẫu thuật, những rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
– Van xích nâng thành bụng hoặc bộ van bi thành bụng bình thường – Bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu hóa tổng quát (có kẹp mạch máu).
– Mục tiêu 3.0, 4.0, chỉ không chi tiêu 4.0, 5.0…
– Dụng cụ cắt gan: pince, dao siêu âm (vật tế thần hài hòa), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Thời gian phẫu thuật dự kiến: 180 phút
V. Các bước tiến hành
1. Tư thế:
– Bệnh nhân nằm ngửa với cánh tay ở góc phải với cơ thể.
– Bác sĩ phẫu thuật đứng ở phía bên phải của bệnh nhân, trợ lý 1 và 2 đứng bên trái, các dụng cụ đứng ở cùng một bên của bác sĩ phẫu thuật.
2. Vô cảm:
– Gây mê nội soi, ống nội khí quản, ống thông tiểu, tĩnh mạch ngoại vi. Thường đặt một chiếc gối nhỏ ở xương ức để lộ rõ vết mổ, khử trùng toàn bộ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 – nội soi: Mở đường rạch J-line hoặc Mercedes bên phải.
Hình 1: Vết mổ chi phí thấp hơn bên phải với chữ J Figure2: Vết mổ của Mercedes BƯỚC 2: Đánh giá tổn thương gan, hạch bạch huyết pedunculated gan và phần còn lại của nhu mô gan. Đánh giá các bộ phận khác như dạ dày, ruột non… trong bụng, đánh giá tình trạng dịch ổ bụng. Sinh thiết ngay lập tức của các tổn thương ngoại trú như peduncles gan, nốt phúc mạc nếu nghi ngờ.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: thường giải phóng hoàn toàn cả gan phải và trái – Giải phóng gan trái: Cắt dây chằng tròn, dây chằng lưỡi liềm, dây chằng tam giác trái, dây chằng mạch vành trái, mở omentum nhỏ. Mở phúc mạc giữa vena cava kém hơn và nhu mô gan trái của đoạn dưới bên trái (thùy Spiegel), mổ xẻ và cắt và khâu các nhánh ngắn của tĩnh mạch gan.
– Giải phóng gan phải: Cắt dây chằng vành phải, tam giác phải, giải phóng tuyến thượng thận phải từ mặt dưới gan. Cắt dây tĩnh mạch kém hơn, cắt và khâu các tĩnh mạch gan ngắn và tĩnh mạch gan phụ kiện phù hợp (nếu có).
Do đó, gan được giải phóng khỏi vena cava kém hơn (đoạn trước của vena cava kém hơn của phân đoạn đầu tiên được giải phóng). Tĩnh mạch gan phải, thân cây chung của tĩnh mạch gan giữa và trái nên được đưa vào khi cắt bỏ gan dưới đoạn đầu tiên.
BƯỚC 4: Kiểm soát móng chân của đoạn dưới của glisson 1: Cắt túi mật, ống thông nên được đưa qua cổ túi mật vào ống mật thông thường để kiểm tra cắt túi mật và đặc biệt là rò rỉ mật từ ống gan phải và trái do tổn thương. chấn thương trong quá trình bóc tách móng chân gan đoạn dưới 1.
– Mổ xẻ toàn bộ móng chân và móng chân của glisson gan phải và trái, tách nhu mô gan khỏi bệ glisson gan trái và phải, nâng những thân cây này để lộ peduncle glisson của đoạn 1. Mổ xẻ, cắt và khâu những thân cây glisson này, bắt đầu từ trái sang phải.
BƯỚC 5: Cắt gan bằng phương pháp Tôn Rằng Tùng
– Sử dụng dao điện để đánh dấu vết cắt gan: Mặt phẳng đầu tiên của vết cắt (khu vực tiếp giáp với các đoạn gan phải với đoạn dưới 1) là một tam giác được hình thành bởi 3 điểm – củ đuôi, nhu mô gan giữa và tĩnh mạch gan giữa và sau trên bệ gan phải nơi bệ trước và sau phân chia. Mặt phẳng cắt thứ hai (mặt phẳng trung gian tiếp giáp với các phân khúc thứ 4) đi qua trước bên phải và bên trái và hậu nhân đến tĩnh mạch gan phải và trung gian.
– Cắt nhu mô gan bằng kẹp, dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt bỏ nhu mô, có thể ghép nối toàn bộ peduncle gan, hoặc chọn nửa móng chân trái, nửa bánh cuốn phải, hoặc không cần bệ nào cả. Thời gian để ghép nối mỗi lần không nhiều hơn
15′, giữa các cặp nghỉ 5′. Việc cắt bỏ nên bắt đầu từ củ đuôi, đi lên dọc theo mặt phẳng cắt ở bên phải, và sau đó đi sang trái trong mặt phẳng tiếp giáp với phân đoạn thấp hơn 4. Mổ xẻ và buộc tất cả các nhánh mạch máu trong cắt bỏ gan có thể được sử dụng. dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm cho hemostasis của cành nhỏ.
Trong quá trình cắt nhu mô gan, nên tránh tổn thương tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa, nếu tĩnh mạch này bị rách, prolen 4.0 hoặc 5.0 có thể được khâu. – Cắt bỏ gan: các điểm chảy máu có thể được khâu để cầm máu bằng các mũi khâu hình chữ X với 4.0, 5.0 sợi hoặc điện tử bằng dao Lưỡng cực. Bơm để kiểm tra rò rỉ mật thông qua một con trai được đặt vào ống mật thông thường qua cổ của túi mật, nếu rò rỉ là từ ống gan phải hoặc trái, nó phải được khâu với số điểm 5,0 hoặc 6,0.
Hình 3: Mặt phẳng của phần gan của đoạn dưới 1
BƯỚC 6: Lau bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 cống ở vùng cắt, đóng bụng lại.
VI. Theo dõi và điều trị
Khi bệnh nhân rút được ống nội khí quản, bệnh nhân được chuyển đến khoa, thở oxy > 48 h, dinh dưỡng bố mẹ > 72 h, xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau phẫu thuật. Các biến chứng sau phẫu thuật bao gồm:
– Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, giảm hematocrit, truyền máu hoặc can thiệp phẫu thuật để cầm máu.
– Rò rỉ mật: khi mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị y tế, giữ thoát nước bụng trong một thời gian dài và luôn mở dẫn lưu đường mật để giảm áp lực đường mật.
– Các biến chứng khác: nhiễm trùng vết thương, viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu…