Phẫu thuật cắt gan trước là một phương pháp phẫu thuật để loại bỏ phần gan bị tổn thương đặc biệt là trong ung thư gan
I. MỤC TIÊU CHUNG
Cắt gan là phẫu thuật để loại bỏ một phần gan bệnh lý, là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho một số bệnh gan, đặc biệt là ung thư gan nguyên phát. Cắt bỏ gan đoạn trước bao gồm các phân khúc 5 và 8, với cắt túi mật. Cắt gan đoạn trước là một phẫu thuật hiếm gặp trong y học gan mật. Khó khăn trong phẫu thuật là bảo tồn tĩnh mạch gan phải và giữa.
II. Chỉ đinh phẫu thuật cắt gan trước
1. Các tiêu chí liên quan đến tổn thương gan:
– Khối u gan đơn hoặc nhiều khối u nhưng khu dân vị ở gan đoạn trước – Kích thước: không giới hạn.
– Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như vena cava, thân tĩnh mạch cửa. – Không có dấu hiệu di căn xa: cơ hoành, phổi, não.
2. Tiêu chí liên quan đến gan còn lại;
– Nhu mô gan còn lại khỏe mạnh hoặc xơ hóa nhẹ.
– Chức năng gan tốt: Trẻ A, B
– Thể tích gan còn lại: >1% trọng lượng cơ thể.
– Không có bệnh: tim mạch, hô hấp, tiểu đường không ổn định, rối loạn đông máu…
III. Chống chỉ định của cắt gan trước
– Khối u gan lan đến cả hai thùy.
– Đã có những di căn xa: phúc mạc, xương, não…
– Chức năng gan: ChildC.
– Có dấu hiệu tăng huyết áp cổng: giãn thực quản, vân mạc, số lượng tiểu cầu < 100.000/ml.
– Các bệnh lý nặng: bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. Các bước chuẩn bị tiến hành cắt gan trước
1. Bác sĩ:
– Là bác sĩ phẫu thuật chuyên về tiêu hóa, gan mật.
– Kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.
– Kinh nghiệm trong phẫu thuật gan lớn: phẫu thuật gan phải, ghép gan trái…
– Kinh nghiệm cắt bỏ gan nhỏ: thùy trái, hpt 5-6…
2. Bệnh nhân:
– Bệnh nhân phải được kiểm tra đầy đủ để đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh và đánh giá toàn bộ cơ thể (tim mạch, hô hấp, đông máu).
– Bệnh nhân phải chụp cắt lớp vi tính đa dãy để đo gan V. Tính tỷ lệ gan V/P còn lại, nếu tỷ lệ ≥ 1% cho phép cắt bỏ gan phải, nếu tỷ lệ < 1% phải xem xét nút tĩnh mạch cửa phải để mở rộng gan trái.
– Trong trường hợp virus viêm gan B, HBV-DNA phải được định lượng và điều trị trước khi phẫu thuật.
– Một ngày trước khi phẫu thuật, cơ thể phải được làm sạch, cạo lông bộ phận sinh dục và làm sạch.
– Bệnh nhân cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, quy trình phẫu thuật, những rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện máy móc:
– Khung van xích nâng thành bụng.
– Bộ dụng cụ phẫu thuật đường tiêu hóa.
– Bộ dụng cụ mạch máu: kẹp mạch máu các loại, dụng cụ khâu mạch máu 4.0, 5.0…
– Mục tiêu 3.0, 4.0, chỉ không chi tiêu 4.0, 5.0…
– Máy siêu âm nội phẫu (nếu có)
– Dao mổ cắt gan: dao siêu âm (vật tế thần hài hòa), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
4. Thời gian phẫu thuật dự kiến: 120 phút
V. Các bước tiến hành
1. Tư thế:
– Bệnh nhân nằm ngửa với cánh tay ở góc phải với cơ thể.
– Bác sĩ phẫu thuật đứng ở phía bên phải của bệnh nhân, trợ lý 1 và 2 đứng bên trái, các dụng cụ đứng ở cùng một bên của bác sĩ phẫu thuật.
2. Gây mê:
– Gây mê nội soi, ống tiêu, ống thông tiểu, tĩnh mạch ngoại vi và trung tâm. Thường đặt một chiếc gối nhỏ ở xương ức để lộ rõ vết mổ, khử trùng toàn bộ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 – nội soi: tùy thuộc vào tổn thương, chủ yếu là mở đường dưới mở rộng lên xương ức hoặc dòng J.
BƯỚC 2: Đánh giá tổng thể tổn thương bụng, hạch bạch huyết rình rập gan và tổ chức khối u gan. Sinh thiết ngay lập tức tổn thương gan và nhu mô gan khỏe mạnh để xác định bản chất của tổn thương và mức độ xơ gan.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng lưỡi liềm, dây chằng tam giác, dây chằng mạch vành, dây chằng gan. Nên di chuyển gan phải để tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình phẫu thuật.
BƯỚC 4: Mổ xẻ kiểm soát các thành phần móng chân gan đoạn trước. – Cắt túi mật, đưa ống nhựa qua ống nang vào ống mật thông thường, cố định. – Kiểm soát thân cây phân đoạn trước: có thể mổ xẻ từng thành phần móng chân bao gồm
động mạch đoạn trước (tách ra từ động mạch gan phải) và tĩnh mạch cổng trước; hoặc kiểm soát toàn bộ thân cây đoạn trước bằng cách nhẹ nhàng tách nhu mô gan khỏi thân cây Glisson đoạn trước (thường bằng lực kéo obtuse) và sau đó dao động qua thân cây đoạn trước.
Hình 3: kỹ thuật kiểm soát toàn bộ đoạn trước cuống ra ngoài nhu mô gan
BƯỚC 5: Cắt gan bằng phương pháp Tôn Rằng Tùng
– Xác định vùng cắt bỏ gan: cặp cuống đoạn trước xác định đường thiếu máu cục bộ, trong trường hợp đường thiếu máu cục bộ không rõ ràng, siêu âm nội phẫu có thể được sử dụng để xác định đường đi của tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa. Cắt bỏ gan sẽ nằm ở bên trái tĩnh mạch gan phải và bên phải tĩnh mạch gan giữa.
– Cắt bỏ nhu mô gan: cặp cuống đoạn trước. Cắt nhu mô gan bằng kẹp, bằng dao siêu âm hoặc bằng CUSA. Trong quá trình cắt bỏ nhu mô, toàn bộ thân gan có thể được ghép nối, thời gian cho mỗi cặp không được vượt quá 15′, và khoảng thời gian giữa các cặp là 5′. Mổ xẻ và buộc tất cả các nhánh của tĩnh mạch gan phải và giữa trong khu vực cắt gan có thể sử dụng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để ngăn chặn chảy máu của các nhánh nhỏ. Thường bắt đầu với việc cắt bỏ nhu mô gan ở phía tĩnh mạch gan giữa trước, sau đó ở phía tĩnh mạch gan phải.
– Khâu cuống thùy trước bằng prolene 4.0 hoặc 5.0 sợi với 2 lớp. – Cắt bỏ gan: sau khi cắt bỏ gan, huyết áp thường được nâng lên để phát hiện các điểm chảy máu, tan máu được dừng lại bằng các mũi khâu hình chữ X với chỉ khâu nhỏ không hấp thụ được (prolene 4.0, 5.0). Trong trường hợp coagulopathy, nếu chảy máu không thể dừng lại, gạc phải được đưa vào khu vực cắt gan hoặc khâu của toàn bộ khu vực cắt gan.
– Kiểm soát rò rỉ mật: đối với cắt bỏ gan phức tạp sau khi cắt túi mật, một ống thông nhỏ (6Fr) thường được đưa qua ống dẫn nang vào ống mật thông thường. Sau khi cắt bỏ gan, máy bơm sẽ được bơm qua cống đặt trong cây mật để xem có rò rỉ mật tại vị trí cắt gan hay không. Sonde có thể được rút hoặc lưu trong 3 tuần.
BƯỚC 6: Lau bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 cống ở vùng cắt, đóng bụng lại.
VI. Theo dõi và xử lý biến chứng sau phẫu thuật cắt gan trước
Khi bệnh nhân rút được ống nội khí quản, bệnh nhân được chuyển đến khoa, thở oxy > 48 h, dinh dưỡng bố mẹ > 72 h, xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau phẫu thuật. Các biến chứng sau phẫu thuật bao gồm:
– Suy gan sau phẫu thuật: theo tiêu chí Belghiti 200-50″: bilirubin>50μmo/l; tỷ lệ prothrombin < 50% vào ngày thứ 5 sau phẫu thuật. Điều trị nội khoa: chống nhiễm trùng, đảm bảo chức năng thận, bổ sung Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, lợi tiểu. Nếu không có kết quả, plasmapheresis nên được thực hiện.
– Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, giảm hematocrit, truyền máu hoặc can thiệp phẫu thuật để cầm máu.
– Rò rỉ mật: khi mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị y tế, giữ thoát nước bụng trong một thời gian dài và luôn mở dẫn lưu đường mật để giảm áp lực đường mật.
– Chảy máu ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị y tế với bồi thường albumin, thuốc lợi tiểu…
– Các biến chứng khác: nhiễm trùng vị trí phẫu thuật, viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu..