Chẩn đoán và điều trị viêm gan gan B mạn tính là điều quan trọng cần thiết để hạn chế những biến chứng nguy hiểm do virus viêm gan B gây ra.
1.Chẩn đoán điều trị bệnh
– HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+). – AST, ALT tăng theo đợt hoặc liên tục trong hơn 6 tháng.
– Có bằng chứng về tổn thương mô bệnh tiến triển, xơ gan (được xác định bằng sinh thiết gan hoặc elastography hoặc chỉ số Fibrotest hoặc APRI) mà không có nguyên nhân khác (Phụ lục 1).
2. Điều trị:
a) Chỉ định điều trị khi:
– Độ cao ALT cao hơn 2 lần giá trị bình thường hoặc bằng chứng xác nhận của xơ gan tiến triển / xơ gan bất kể mức ALT.
– HBV-DNA ≥ 105copies /ml (20.000 IU /ml) nếu HBeAg (+) hoặc DNA HBV ≥ 104copies / ml (2.000 IU / ml) nếu HBeAg (-).
b) Điều trị cụ thể:
– Thuốc điều trị:
Tenofovir (300mg/ngày) hoặc entecavir (0,5mg/ngày).
+ Lamivudine (100mg/ngày) dùng cho bệnh nhân xơ gan mất bù, phụ nữ mang thai.
+ Adefovir được sử dụng kết hợp với lamivudine khi có sức đề kháng.
+ Peg-IFNα, IFNα (Peg-IFNα-2a liều 180mcg/tuần; Liều Peg-IFNα-2b 1,5mcg/kg/tuần; Liều IFNα 5 triệu IU/ngày hoặc 10 triệu IU/lần -3 lần/tuần), tiêm dưới da từ 6-12 tháng. Cần theo dõi các tác dụng không mong muốn của thuốc để quản lý kịp thời) được ưa thích trong trường hợp phụ nữ muốn có con, đồng nhiễm virus viêm gan D, không dung nạp hoặc thất bại điều trị bằng thuốc ức chế nhân lên HBV đường uống.
– Cân nhắc ngừng thuốc ức chế nhân lên HBV đường uống khi:
+ Trường hợp HBeAg (+): sau 6-12 tháng, huyết thanh HBeAg và HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện.
+ Trường hợp HBeAg (-): HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp 6 tháng/lần.
– Lưu ý: Cần theo dõi tái phát sau khi ngừng thuốc để điều trị lại. c) Điều trị cho một số trường hợp đặc biệt:
* Nhiễm HBV/HIV:
+ Tiêu chuẩn điều trị cũng giống như đối với virus viêm gan B một mình, nhưng ngưỡng HBV-DNA là > 104copies /ml (2.000 IU /mL).
+ Sử dụng phác đồ kháng HIV ba lần (HAART) có chứa TDF và LAM có hiệu quả chống lại virus viêm gan B, độc lập với số lượng TCD4 và giai đoạn lâm sàng của HIV.
* HBV/HCV đồng tiền: Điều trị như phác đồ tiêu chuẩn cho virus viêm gan C.
* Virus viêm gan B mãn tính ở trẻ em: cân nhắc tuân theo lưu đồ:
Trẻ em bị nhiễm HBV mãn tính ALT bình thường ALT liên tục tăng: > 1,5 ULN hoặc > 60 IU / ml
HBeAg + và HBV DNA 20.000 IU / ml
DNA HBeAg và HBV < 2.000 IU / ml
HBeAg + > thứ 6 và HBV DNA 2.000 IU / ml
HBeAg- > 12 và HBV DNA 2.000 IU / ml
Điều trị
Nguy cơ kháng NAs
Loại trừ các nguyên nhân khác của viêm gan.
Xem xét sinh thiết gan (*)
Tiếp tục theo dõi định kỳ
Viêm gan nhẹ và/hoặc xơ hóa
Xem xét điều trị nếu các thành viên trong gia đình có HCC
Viêm gan trung bình / nặng và / hoặc xơ hóa
Điều trị
(*): Trong trường hợp gan không thể sinh thiết, cần tham khảo ý kiến chuyên gia để quyết định.
Lưu ý khi kê đơn thuốc cho trẻ:
– ETV cho trẻ em ≥ 2 tuổi và ≥ 10 kg với liều lượng sau:
Trọng lượng (kg) Liều lượng (mg)
10-11 kg 0,15 mg
>11-14 kg 0,2 mg
>14-17 kg 0,25 mg
>17-20 kg 0,3 mg
>20-23 kg 0,35 mg
>23-26 kg 0,4 mg
>26-30 kg 0,45 mg
Trong trường hợp kháng LAM, liều ETV nên được tăng gấp đôi.
– LAM: 3mg/kg x 1 lần/ngày (tối đa 100mg).
– ADV được sử dụng cho trẻ em ≥12 tuổi: 10mg x 1 lần/ngày.
– TDF được sử dụng cho trẻ em ≥12 tuổi và ≥35 kg: 300mg x 1 lần/ ngày. TDF có thể được xem xét cho trẻ em ≥ 2 tuổi 8 mg / kg mỗi ngày một lần.
– IFNα được sử dụng cho trẻ em trên 12 tháng tuổi.
* Phụ nữ mang thai:
– Đối với phụ nữ mang thai được phát hiện nhiễm virus viêm gan B mãn tính.
Nếu điều trị có thể bị trì hoãn, trì hoãn và theo dõi chặt chẽ các triệu chứng lâm sàng và phòng thí nghiệm.
+ Nếu cần điều trị: sử dụng TDF, trong 3 tháng cuối của thai kỳ, có thể sử dụng TDF hoặc LAM.
– Đối với phụ nữ đang điều trị viêm gan B mãn tính muốn mang thai: Nếu bạn đang dùng ETV, hãy ngừng dùng ETV 2 tháng trước khi mang thai và chuyển sang TDF.
– Đối với phụ nữ đang điều trị virus viêm gan B mãn tính và đang mang thai: sử dụng TDF, trong 3 tháng cuối của thai kỳ, có thể sử dụng TDF hoặc LAM.
* Trường hợp virus viêm gan B mạn tính bị bệnh gan mất bù: + Chống chỉ định sử dụng interferon.
Bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt.
+ Tùy chọn sử dụng ETV hoặc TDF.
+ Theo dõi chức năng thận, axit lactic trong máu.
* Trong trường hợp ung thư gan HBsAg (+): xem xét điều trị lâu dài bằng ETV hoặc TDF trước, trong và sau khi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).
* Các trường hợp nhiễm HBV (HBsAg dương tính hoặc dương tính chống HBc) được ghép tạng, thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị: + CẦN xét nghiệm ADN HBV để xác định tình trạng nhiễm HBV. + Xem xét dự phòng viêm gan B mãn tính với ETV, TDF hoặc LAM. Thời gian điều trị trước, trong và tiếp tục trong ít nhất 12 tháng sau khi ngừng điều trị ức chế miễn dịch, hóa trị.
* Bệnh nhân nhiễm HBV mãn tính và tiền sử gia đình mắc ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): ưu tiên đặc biệt đối với các trường hợp giá trị ALT cao gấp 1-2 lần giới hạn trên của bình thường (ULN). ), nồng độ HBV-DNA cao
(> 106copies / ml hoặc 200.000 IU / ml), sinh thiết gan hoặc elastography gan hoặc xét nghiệm đánh giá xơ hóa nên được xem xét để quyết định điều trị kháng retrovirus.
Điều trị theo dõi:
– Tuân thủ điều trị: cần tư vấn cho bệnh nhân về lợi ích của việc tuân thủ và các biện pháp hỗ trợ tuân thủ (phương tiện để nhắc nhở bạn dùng thuốc).
– Tháng đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu.
– Sau mỗi 3-6 tháng trong quá trình điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA, HBsAg có thể được định lượng.
– Nếu điều trị IFN hoặc Peg IFN: theo dõi công thức máu, đường huyết, urê máu, creatinine trong máu, chức năng tuyến giáp để phát hiện tác dụng không mong muốn của thuốc.
Sau khi ngừng điều trị
Theo dõi các triệu chứng lâm sàng.
+ Xét nghiệm 3-6 tháng/lần: AST, ALT, HBsAg, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA để đánh giá tái phát.
Thất bại trong điều trị:
* Tiêu chí thất bại điều trị:
+ ALT có thể tăng trở lại.
+ DNA HBV tăng trở lại > 1ln10 từ giá trị thấp nhất hoặc giảm <1ln10 sau 12 tuần điều trị hoặc giảm <2ln10 sau 24 tuần điều trị.
* Lưu ý:
– Cần đánh giá độ tuân thủ điều trị và độ tin cậy của xét nghiệm DNA HBV trước khi kết luận thất bại trong điều trị. (Trong trường hợp xét nghiệm DNA HBV chưa được thực hiện, nếu ALT không giảm hoặc tăng, cần phải đánh giá vấn đề tuân thủ điều trị, nếu bệnh nhân tuân thủ tốt, bệnh nhân nên được chuyển lên cấp cao hơn để xét nghiệm DNA HBV.)
– Nếu có điều kiện, nên xác định virus đột biến kháng thuốc bằng cách giải trình tự gen để điều trị thêm.
* Thay đổi thuốc:
+ Kháng LAM: chuyển sang TDF hoặc kết hợp TDF hoặc có thể kết hợp LAM với ADV.
+ Kháng ADV: chuyển sang TDF hoặc ETV hoặc kết hợp ADV với LAM hoặc ETV.
+ Điện trở ETV: chuyển sang TDF hoặc kết hợp ETV với TDF.
+ Đáp ứng một phần TDF: kết hợp TDF với LAM hoặc với ETV. hoặc chuyển sang ETV.
+ Khả năng chống TDF và ETV: có thể chuyển sang IFN hoặc PEG-IFN.
PHÒNG NGỪA
1. Phòng hoạt động
– Tiêm vắc-xin ngừa virus viêm gan B cho tất cả trẻ em trong vòng 24 giờ sau khi sinh và theo dõi liều lúc 2, 3 và 4 tháng tuổi theo chương trình tiêm chủng mở rộng.
– Tiêm vắc xin phòng virus viêm gan B cho các đối tượng chưa bị nhiễm HBV. HBsAg và anti-HBs nên được kiểm tra trước khi tiêm chủng.
– Tiêm vắc xin phòng virus viêm gan B cho nhân viên y tế.
2. Phòng ngừa lây truyền từ mẹ sang con
– Nếu mẹ bầu có HBsAg (+): Tiêm vắc-xin viêm gan B sau khi sinh theo chương trình tiêm chủng mở rộng và kết hợp với tiêm kháng thể chống HBV cho trẻ. Nên được tiêm cùng một lúc nhưng ở hai vị trí khác nhau. Sau đó, cho trẻ tiêm đầy đủ liều vắc-xin viêm gan B theo quy định của chương trình tiêm chủng mở rộng.
– Nếu mẹ bầu có HBV-DNA > 106copies/ml (200.000 IU/mL): Dùng thuốc kháng virus (lamivudine hoặc tenofovir) từ 3 tháng cuối của thai kỳ. Xét nghiệm lại DNA HBV 3 tháng sau khi sinh để quyết định có nên ngừng thuốc hay tiếp tục điều trị nếu người mẹ đủ điều kiện điều trị. Theo dõi chặt chẽ người mẹ về bệnh viêm gan bùng phát.
3. Phòng không dành riêng
– Sàng lọc máu và các sản phẩm máu.
– Không dùng chung kim tiêm và các thiết bị xuyên khác.
– Quan hệ tình dục an toàn.
– Tránh tiếp xúc với máu và dịch tiết của bệnh nhân bị nhiễm HBV.
– Thực hiện các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn tương tự như các bệnh truyền qua đường máu.